La salle de consommation à moindre risque à Paris

Des professionnels de santé et des sociologues se trouvent au coeur de la controverse pour évaluer le projet. Ils sont toutefois largement invisibilisés dans les médias traditionnels.

La SCMR : une expérimentation

La salle de consommation à moindre risque est avant tout un dispositif expérimental. Il est coordonné par la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (MILDECA). Il s’inscrit dans le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives qui s’étale de 2013 à 2017. Cette expérience constitue en la mise en place de deux salles d’injection à Paris et Strasbourg pour une durée déterminée de 6 ans. Etant donné que la SCMR est une expérience, la MILDECA souhaite l’évaluer. Ainsi, deux programmes de recherche ont été mis en place.

Le fait que la SCMR soit une expérience soulève un paradoxe. En effet, les individus qui interviennent dans la controverse formulent ou ont formulé des opinions sur l’impact de la salle de shoot, son apport, ses inconvénients à tous les moments de ce projet, c’est-à-dire avant même sa mise en place. Or, l’objectif de la mise en place la SCMR par le gouvernement est justement de déterminer le réel apport, impact, etc. du dispositif en l’expérimentant. Il va de soi que si le projet a abouti c’est que les autorités ont postulé une efficacité du dispositif. Il convient en outre de prendre le terme « expérience » avec prudence, dans la mesure où le discours des institutions en faveur de la SCMR va davantage dans le sens d’une évaluation ayant pour rôle d’améliorer le dispositif plutôt que de valider ou d’invalider sa mise en place.

Comme cela a déjà été évoqué, la SCMR est mise en place dans le but d’atteindre grosso modo deux objectifs ou deux types d’objectifs. Le premier objectif est un objectif de santé publique. Il s’agit d’améliorer la santé des usagers de drogues en tentant de limiter le nombre d’overdoses, la transmission de maladies par la prévention des pratiques à risques. Il s’agit aussi de faciliter l’accès au soin à des personnes souvent très marginalisées : toute personne se rendant à la SCMR peut rencontrer un médecin. Le second objectif est d’améliorer l’environnement social et urbain du quartier de la gare du Nord. Cette objectif se traduit par l’amélioration de la tranquillité des riverains qui souffrent d’une présence importante d’usagers s’injectant dans l’espace public, dans les sanisettes, les cages d’escalier, les entrées de parking, les hall d’entrée. Par conséquent, les deux programme d’évaluation mise en place par la MILDECA font échos à ces deux objectifs.

Une évaluation socio-épidémiologique, étudier l’objectif de santé publique

Le premier programme est une évaluation socio-épidémiologique qui sera mené par trois équipes INSERM et une équipe CNRS. L’étude Cosinus a démarré en juin 2016. Portée par l’Inserm, elle doit évaluer l’impact des SCMR sur les usagers de drogue en comparant la situation des usagers qui s’y rendent à celle de ceux qui ne s’y rendent pas. Un autre objectif est d’identifier les conditions optimales d’insertion des SCMR dans un processus de soin médical/social.

Pour évaluer l’impact de la SCMR sur les usagers de drogue, l'étude suit un protocole spécifique bien établi.

À Paris plus précisément, l’évaluation Cosinus est réalisée par une équipe menée par Marie Jauffret Roustide, sociologue spécialisée en gestion du risque. Elle suit 250 personnes.

Une évaluation de l’acceptabilité sociale des SCMR, étudier leur impact sur la santé publique

Le second programme est une évaluation de l’évolution des nuisances associées à la consommation de drogues avant et après la mise en place des SCMR, ainsi que de l’évolution des perceptions de celles-ci. Elle est conduite par l’INSERM et plus précisément par le CERMES 3. Elle a déjà démarrée à Paris.

Les enquêtes sociologiques à l’étranger ont montré que le sondage et la consultation des riverains amènent à la rendre plus plébiscitée pour deux raisons. D’une part, en se sentant plus investis, les riverains acceptent davantage la SCMR. D’autre part cela conduit naturellement à des évolutions du dispositif dans le sens des revendications exprimées.

Le rôle des professionnels dans la mise en place de la SCMR

Le rapport de l’INSERM de 2010, une expertise décisive pour la mise en place de la SCMR

L’INSERM est un établissement public scientifique spécialisé dans la recherche médicale. Ce rapport de l’INSERM réunit de nombreux professionnels de santé. Ces derniers font une série de recommandations dans le cadre d’une procédure d’expertise collective s’appuyant sur plus de 1000 articles et travaux scientifiques (Synthèse du rapport). L’objectif de ce rapport est de réduire le risque d’infection notamment chez les usagers de drogue en proposant des solutions concrètes. L’une des préoccupations majeures concerne les dommages infectieux (VIH et/ou VHC) liés à des contaminations par du matériel souillé. Afin de protéger les populations à risque, certaines mesures avaient déjà été prises. Le rapport de l’INSERM souligne ainsi les bienfaits des Programmes d’Echange de Seringues (PES) déjà mis en place qui consistent à mettre à disposition des zones de consommation de kits d’injection stérile, et invite à développer ces PES. Une autre proposition de l’INSERM dans le cadre de la réduction des risques est la mise en place de Centres d’Injection Supervisés (CIS). Les Centres d’Injection Supervisés – ou Salles de Consommation à Moindre Risque- sont des structures dans lesquelles les usagers peuvent venir s’injecter des drogues -qu’ils apportent- de façon plus sûre et hygiénique, sous la supervision d’un personnel qualifié. Toutes les enquêtes menées auprès des usagers des CIS (ou SCMR) montrent qu’ils sont satisfaits de cette structure pour plusieurs raisons. Les Centres d’Injection Supervisés permettent d’abord une intervention rapide et efficace en cas d’overdose : depuis leur création, aucune overdose mortelle n’a été enregistrée dans un CIS. Ainsi le personnel de Gaïa, composé de spécialistes de santé, est totalement apte à prendre en charge tous types de problèmes sanitaires et peut demander l’aide des professionnels de l’hôpital Lariboisière. Les Centres d’Injection Supervisés permettent en outre une diminution des comportements à risque de transmission du VIH/VHC, grâce à certaines règles d’hygiène établies : lavage des mains, désinfection, utilisation de matériel stérile, etc. Enfin, ces centres proposent une aide médicale et une orientation vers des structures de soin et traitement de la dépendance, mais proposent également un accompagnement et une aide sociale pour des usagers souvent sans liens sociaux. S’appuyant sur des données concrètes et de nombreuses enquêtes et expériences menées auprès des divers Centres d’Injection Supervisés, l’INSERM propose finalement la mise en place d’un tel dispositif en France. L’avis des experts de l’INSERM a été un des documents « manifestes » qui ont permis à la SCMR de Paris de voir le jour. Il recommande l’utilisation de centres d’injection supervisés dans un certain cadre, qui est respecté par la SCMR de Paris.

Une SCMR dont la mise en place a été favorisée par les sociologues

La critique des sociologues vis à vis du modèle français de régulation des drogues a permis d’impulser le projet et a induit un engagement massif de ces derniers en faveur de la mise en place d’une salle de consommation à moindre risque.

Dès 1996, Alain Ehrenberg dénoncera une « crise du modèle français de régulation des drogues dites dures », interdites dans les cadres privés et publics en france depuis la loi du 31 décembre 1970. Ce modèle français a selon Ehrenberg un idéal en forme de triangle d’or : abstinence-désintoxication-éradication. Or, le modèle français considère que cet idéal doit être atteint par le biais de la loi comme nous venons de le montrer. Cela s’explique dans la mesure où le drogué est considéré par l’Etat (et par l’imaginaire collectif) à la fois comme un individu prisonnier de sa liberté (donc la loi n’a pas à lui garantir de libertés puisqu’il est déjà privé de celle-ci par lui-même), constituant un risque pour l’ordre public, et enfin malade mental. La loi de 1970 définit ainsi la consommation de drogue comme un problème psychopathologique et d’ordre public. Finalement, l’Etat ne considère pas l’individu toxicomane comme une personne qui doit être protégée mais plutôt comme au pire un délinquant qui doit être puni et au mieux un fou qui doit être soigné parce qu’il est dans les deux cas un danger pour les autres.

Le débat public sur les dangers sanitaires qu’encourent les drogués ne naît qu’à partir de la fin des années 1980 et le début des années 1990 alors que la France connaît l’explosion des cas de SIDA. Il induit la mise en place de mesures comme la mise en vente libre des seringues en 1987, la création dans chaque département d’un centre de distribution de substitution, etc. Toutefois, Ehrenberg dénonce l’absence d’une ligne directive d’ensemble, de politiques de réduction des risque ainsi que la persistance d’une politique répressive. En outre, cela est lié pour lui à une méconnaissance des enjeux liés à la drogues tels que les risques sanitaires encourus par les drogués. Ainsi, Ehrenberg propose dès 1996 « On peut ainsi passer de la problématique d’éradication à celle de la réduction des risques divers générés par l’offre de massive de drogues et par leurs usages, d’un idéal d’abstinence à un idéal de mesure. C’est cela que signifie « vivre avec » les drogues ».

Marie Jauffret Roustide est une sociologue spécialiste des politiques de réduction des risques. Elle est directement impliquée dans la controverse entourant la SCMR de deux manières. D’abord, elle est chargée d’effectuer et de coordonner la plupart des enquêtes sociologiques sur la salle. En outre, elle intervient régulièrement dans les médias en faveur de la SCMR et a rédigé de nombreux articles dans des revues scientifiques sociologiques pour encourager les politiques de réduction des risques. Ces interventions ne datent pas de l’ouverture de la SCMR mais de bien avant, ce qui montre que les sociologues ont véritablement été vecteur d’impulsion du projet. Les travaux sociologiques ont pour mission selon elle d’objectiver les discours liés aux drogues sans toutefois avoir la prétention de produire des discours de vérité générale. Marie Jauffret Roustide dénonce ainsi l’instrumentalisation politique dans les discours liés aux drogues, avec des registres de dramatisation. Elle dénonce également l’association souvent récurrente de l’image du « jeune contestataire » et de l’usager de drogues.

Marie Jauffret Roustide propose donc un « changement de paradigme » qui s’incarne en la réduction des risques et qui selon a elle a déjà débuté au début des années 1990. Le toxicomane malade délinquant que nous avons décrit doit devenir un « usager de drogue », désigné objectivement. La réduction des risques est inscrite dans la loi de santé publique de 2004. Elle propose de réduire l’ensemble des dommages sociaux et sanitaires liés à l’usage de la drogue en les hiérarchisant.

« Si vous le pouvez, ne vous droguez pas. Sinon, essayez de sniffer au lieu d’injecter. Sinon, utilisez une seringue propre. Sinon, réutilisez la vôtre. Au pire, si vous partagez une seringue, nettoyez-la à l’eau de javel ». Marie Jauffret-Roustide, sociologue chargée de recherche à l'INSERM

Ainsi, il ne s’agit plus d’éradiquer les drogues mais davantage d’apprendre à vivre avec comme l’avait proposé Ehrenberg. Tout cela constitue une rupture dans la mesure ou auparavant, la duo sevrage-psychothérapie était privilégié.

Toutefois, on notera que les voix des sociologues sont peu entendues dans les médias traditionnels et demeurent uniquement cités dans des médias moins accessibles comme France Culture.

Des divergences au sein de la communauté scientifique

Il existe des divergences au sein de la communauté médicale. En effet, pour certains, la SCMR ne va pas assez loin ou n’est pas vraiment efficace. Si les médecins sont globalement unanimes sur les bienfaits d’un tel projet dans le cadre de la réduction des risques, la SCMR n’est pas, pour tous les spécialistes, un bon moyen de répondre à la toxicomanie. Ainsi l’Académie de Médecine s’est ainsi prononcée contre l’ouverture de la SCMR, invoquant les bons résultats obtenus par les structures classiques de prise en charge, comme les Centres de Soin d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie. L’Académie Nationale de Pharmacie a émis en 2014 un avis défavorable à l’expérimentation de la SCMR. Elle craignait ainsi l’injection de « drogues de rue » non contrôlées ; en évoquant « l’exemple de certains pays comme la Suède qui ont supprimé leurs salles d’injection en raison de leurs résultats peu convaincants », ou encore « la non-garantie d’éviter les contaminations par le VIH ou le VHC ». Elle préconise plutôt un renforcement des moyens alloués aux nombreux centres de soins pour toxicomanes déjà existants.

« L’objectif est de venir en aide à ces patients et non d’entretenir leur addiction. » Académie Nationale de Pharmacie

On voit donc que l’ensemble des autorités de santé n’est pas unanime sur le projet de la SCMR. Il y a eu différents échanges entre ces entités de santé, et l’on voit bien que la SCMR divise jusque dans le camp scientifique. Toutefois, Didier Vincent souligne un point important. Selon lui, les spécialistes travaillant directement avec les toxicomanes (notamment addictologues, psychiatres, etc.) sont tous unanimement favorables vis-à-vis de la SCMR. Les professionnels médicaux s’opposant à la SCMR sont davantage des scientifiques éloignés du monde de l’addiction.

Un aspect sanitaire central mais enfoui dans la controverse

Il peut être intéressant de relever qu’au sein du débat public concernant la légitimité et l’utilité de la SCMR, on trouve peu de références aux positions des médecins addictologues. L’aspect purement sanitaire paraît donc “enfoui” dans la controverse car peu de place lui est accordée dans le débat public : il y a donc une certaine orientation, un certain cadrage les différents acteurs. Ces derniers vont davantage cibler d’autres aspects de la controverse (tels que le voisinage, le trafic de drogue, etc).

Néanmoins les scientifiques et professionnels de santé ont joué un rôle important pour la SCMR. En effet, s’ils semblent agir plutôt dans l’ombre, ce sont bien leurs rapports d’expertise qui ont permis de faire avancer ce projet et de mettre en avant l’utilité de la salle ainsi que ses bienfaits pour la réduction des risques chez les usagers. La « promesse » de résultats sanitaires par les professionnels de santé a joué un rôle important dans la réalisation de ce projet. Ainsi, s’ils sont aujourd’hui plutôt discrets dans la justification de leur projet devant la controverse (du fait essentiellement que le projet a déjà vu le jour et qu’il faut désormais se tourner vers la réalisation et l’application concrète de celui-ci), Didier Vincent (Trésorier de l’association Action Barbès), assure qu’ « en cas de modification de la loi santé et d’annulation du projet, les spécialistes de santé seraient les premiers à monter au créneau pour justifier de l’utilité de la SCMR ».

On voit donc qu’un certain cadrage a lieu autour de cette controverse, et que l’aspect sanitaire, qui est tout de même le cœur du projet, se fait plus discret que d’autres aspects de la controverse. Cependant cet aspect a en partie permis la mise en place de ce projet puisque certains rapports d’expertise ont convaincu les décideurs politiques d’appliquer ce projet. C’est par exemple le cas du rapport de l’INSERM de 2010.

Les traitements de substitution, une évolution nécessaire ?

La SCMR de Paris ne propose pas de traitements de substitution. Les usagers doivent eux-mêmes apporter leur propre consommation et rien n’est fourni par la SCMR, même si les usagers peuvent fréquemment utiliser d’eux-mêmes des substituts comme la méthadone. Cette dernière est l’une des principales alternatives thérapeutiques au sevrage utilisée par les usagers de drogue. Quoique l’utilisation de la méthadone comme traitement de substitution soit controversée (résultats visibles seulement à long terme, danger de l’arrêt du traitement), l’un de ses principaux intérêts est sa prise qui se fait par voie orale et qui permet donc de diminuer les risques infectieux de l’injection. Elle permet de “mimer” les effets de l’héroïne en permettant une réduction de la consommation sans ressentir les signes de manque. Un autre traitement de substitution est celui des TSO (traitements de substitution aux opiacées). Ces différents traitements de substitution permettent ainsi de sortir du cadre binaire « l’abstinence ou rien », paradigme qui a montré peu de résultats auprès des toxicomanes réguliers. Les traitements de substitution sont prescrits dans les Centres de Soin d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA), dans les établissements de santé et en médecine de ville. La SCMR, qui n’a pas l’autorisation pour en prescrire directement, ne peut que diriger ses usagers vers de tels établissements. Toutefois, la prescription directe de traitements de substitution peut faire partie des diverses évolutions de la SCMR, afin d’améliorer encore une fois la politique de réduction des risques. 80% des usagers de la SCMR prennent toutefois déjà des produits d’origine médicamenteuse comme la méthadone mais surtout skenan et subutex puisque les véritables drogues dures coûtent chers.